Индивидуальному предпринимателю

Котовой Александре Олеговне

от

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по адресу:

паспорт серия

N

выдан

(дата выдачи и наименование органа,

выдавшего документ)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие индивидуальному предпринимателю Котовой Александре Олеговне (ИНН 661603959273, ОГРНИП 324774600241631) (далее – «Оператор»), на обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с целью направления и обработки заявки на сайте Оператора в сети Интернет автоматизированным способом.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

•                  ФИО

•                  электронный адрес

•                  номер телефона

Я ознакомлен с тем, что:

•                  согласие на обработку персональных данных действует до его отзыва;

•                  согласие может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)